Se mig

”Familje-programmet” är ett metodutvecklingsarbete vid Ewa-mottagningen i Stockholm. Syftet med programmet är att stödja mor-barn samspel och anknytning för möd­rar som behandlas med läkemedlet Subutex. Stödet har getts framförallt via samspelsbehand­ling och video. Även fäderna till barnet har kunnat delta och familjeterapi/stödsamtal har erbjudits.

Subutex underhållsbehandling används positivt för människor med opiatberoende. Vid graviditet har frågor väckts om hur detta påverkar barnet funnits och studier tyder på en ökad hyperaktivitet. Eftersom det också är kvinnor som oftast har ett förflutet med beroende har också frågan ställts om det känslomässiga engagemanget hos kvinnan är påverkat.

Lena Harland enhetschef vid familjesociala mottagningen/ Ewamottagningen tilldelades våren 2006  landstingsmedel för detta arbete ”Familjeprogrammet” och skulle vara en del av Ewa-mottagningen. Undertecknad tillsattes som metodutvecklare och handledare from september 2006.

Insikten att barnet redan från början är en social varelse har i hög grad medverkat till en interaktionistisk syn på förhållande mellan biologiska och psykosociala faktorer i barns utveckling. Samspelet mellan barn och vårdnadsgivare är då centralt och målet med tidig psykosocial intervention är att förstärka, berika och utvidga de positiva erfarenheterna i barnets samspel med sin(a) vårdnadsgivare.

Sue Gerhardt skriver i sin bok Kärlekens roll; ”Om en mor har glädje av sin relation till bar­net så finns sällan något att oroa sig över. Att bli hållen med kärlek är i ännu högre grad än amning den bästa sporren till utveckling. I moderns eller faderns armar, där det är tryggt och varmt kan muskler slappna av och andningen djupna. Där spänningar upplösas av milda smekningar eller ett lugnande vaggande. Barnets hjärtverksamhet har konstaterats vara syn­kront med föräldrarnas hjärtverksamhet. Om hon är avslappnad och i balans kommer också barnet att vara det. Hennes autonoma nervsystem kommunicerar alltså med hennes spädbarns nervsystem och lugnar det genom beröring. Efter hand som världen kommer i fokus för späd­barnet spelar synintrycken en ökande viktig del i relationerna. Ögonkontakt blir nu huvud­källan för spädbarnet till att få information om andra människors känslor och avsikter. Familjens kärleksfulla blickar utlöser lustfyllda biokemiska ämnen som rent faktiskt hjälper den sociala delen av hjärnan att växa”.

Metod
Arbetet startade september 2006 och pågår fortfarande men de familjer som här följts i behandlingen avslutades december 2007. Familjerna har remitterats från familjesociala mottagningen inom Beroendecentrum Stockholm, Eva-mottagningen samt via en barnläkare.
10 barn och deras mammor har fått Marte Meo behandling med 5 filmer och 5 återlämningar om det man ser och vill fokusera på av filmmaterialet. Filmningar och återlämningar har skett med en regelbundenhet av ca varannan vecka. De flesta filmningarna har skett i familjernas hem men vid några tillfällen har de istället gjorts vid Ewa-mottagningen.

Några fäder har deltagit i filmningarna men fokus har i huvudsak varit på mamman. Efter 3 månader görs en uppföljning och efter ytterligare 6 månader den sista uppföljningen. Uppföljningarna är inte med i denna sammanställning men kommer följas upp efter hand. Samspelsbehandlingen har vilat på grunden i Marte Meo metoden men har pga. min erfarenhet av forskning och andra samspelbaserade interventionsmetoder fördjupats och integrerat mycket av detta. De två utbildade Marte Meo-terapeuterna är också mycket erfarna familjebehandlare/barn- och vuxenterapeuter. Metodutveckling/ handledning har skett regelbundet varje eller senare varannan vecka och i denna grupp har också två familjeterapeuter/individualterapeuter från Eva-mottagningen ingått. De har haft några samtal med två av paren parallellt med samspelsbehandlingen och fyra av mödrarna har gått i individualsamtal.

Ett första samtal har skett med remittent och en familjeterapeut från Eva-mottagningen och en Marte Meoterapeut. I detta samtal diskuteras oro och frågeställningar samt en anamnes tas.
Efter ett första samtal med remittent sker oftast ett hembesök där ca 10-15 minuter filmas i en vardaglig situation som kan vara lek, umgänge, blöjbyte eller matsituation. Fokus har i programmet varit att stödja mamman i sitt samspel och fokuset i utvärderingen är därför detta. Pappor har deltagit i några familjer och detta har varit mycket värdefullt.

Materialet från samspelsbehandlingen har sparats på videoband och första samt femte filmen har sedan skickats till en blind kodare för bedömning enligt utvalda variabler från CPICS (Child Parents Interaction Coding System, ett bedömningsinstrument utvecklat av Hedenbro 2002). Dessa variabler är sådana som fångar sensitiviteten i samspelet och som därför påverkar kvalitén på anknytningsprocessen.

Återgivningar
Med återgivning menas det samtal som terapeuten har med föräldrarna när man på TV:n tittar på de filmsekvenser som valts ut. Barnet är oftast inte med vid återlämningen för att föräldrarna skall kunna i lugn och ro fokusera på samtal och bild på barnet. Detta är ett samtal som har en tydlig terapeutisk karaktär men med vissa pedagogiska inslag. Det pedagogiska inslaget är att terapeuten valt ut sekvenser som tydliggör vad barnet skickar ut för signaler, känslor och hur man kan svara på det som förälder. Genom att ha barnet i närbild och framförallt titta på barnet riktar man blicken från förälder/vuxen mot barnet. Maria Aarts har just talat om detta i Marte Meo metoden som ett sätt att kopiera naturens eget sätt att bli en lyhörd förälder. Man tittar och på detta sätt förstår på vilket sätt man kan svara och stödja barnet. Framförallt försöker man hitta ögonblick där föräldern möter barnet på ett för barnet stödjande och känslomässigt lyhört sätt och på detta sätt känner förälderns sig kompetent och viktig för barnet samtidigt som hon/han blir en modell för sig själv vad som är viktigt att göra. På detta sätt lyfter man fram möjligheter i sådant som kanske är svårigheter. T.ex. om man ser en mamma som inte riktar blicken mot barnet eller ett barn som inte riktar blicken mot sin förälder kan man just fokusera på ett ögonblick då barn och mamma möts. Det kan också handla om att förälder och barn har olika tempon och man behöver då lyfta fram barnets tempo tydligare för att föräldern skall kunna anpassa sitt eget till barnets. Men det finns också situationer då mamman kan beskriva en känsla av att aldrig få kontakt och man kan då välja att först visa ett ögonblick där mamman försöker men barnet vänder bort blicken. Genom att se på bilden och fråga om det stämmer med det som mamman upplever svårt så försäkrar man sig som terapeut att man börjar förstå upplevelsen hos mamman.

I vissa situationer kan det också vara nödvändigt att visa ögonblick som man som terapeut upplever som en problematisk situation där barnet inte får den respons som hon/han behöver. Det kan upplevas svårt för föräldern men viktigt att visa och understryka allvaret i situationen med hjälp av bilden. Man kan t.ex. se ett barn som ser ut att vara i behov av tröst eller kanske få lusten delad i en lek. Bilden ger oftast en mycket starkare emotionell upplevelse än ord. Därför måste man vara varsam med valet av bilder och erfarenhet och utbildning krävs.

Återgivningen är en mycket stark terapeutisk intervention där delandet av bilderna och den emotionella upplevelse detta ger i rummet är viktigt att dela, tona in, förstärka, nyansera och tala om. Det som sker i rummet är ofta att föräldern börjar i behandlingen med en berättelse om sig och barnet. Med de bilder terapeuten har valt och de ord man väljer att använda i rummet ger man en något annorlunda berättelse. Dessa två olika berättelser formas under behandlingens gång ofta till en mer gemensam berättelse. I samtalet vid återgivningen delar föräldern sina upplevelser, känslor och tankar på ett sätt som gör att terapeuten bättre förstår hur behandlingen kan fortskrida. Varje återlämning leder vidare till det nya fokus man har vid valet av filmsekvenser i nästa film. Det betyder att samtalet i återlämningen är avgörande för hur processen skall komma vidare. Handledningen fokuserar dels på den upplevelse av samtalet som terapeuten har men eftersom också varje återlämning videoinspelas kan en analys också göras på mikronivå med hjälp av bilden.
Man brukar ofta kunna identifiera ett ögonblick som kallas ”emotionell startpunkt” då något speciellt inträffar hos föräldern. Det kan vara upplevelsen hur söt barnet är eller att barnet visar att hon/han söker sin mamma. När Daniel Stern fokuserar på Ögonblick här och nu mellan två personer i terapirummet så kan detta ögonblick som uppstår via en bild på barnet jämföras med detta. Mötet mellan terapeut och förälder finns på en ickeverbal nivå, känslomässigt laddad i var och ens inre subjektiva värld.

Ett av de vanligaste teman och fokus i första filmen är att titta på barnet oftast med hjälp av närbilder och på detta sätt försöka väcka en känsla och en förståelse för barnet. De bilder man väljer fungerar som en del i att skapa en något annorlunda berättelse om barnet och sig själv som mamma än den mamman själv har. Denna återgivning är viktig för att också skapa en god kontakt med föräldern/föräldrarna. Om båda föräldrarna deltar i återgivningen får man också ha fokus på deras relation så att den i rummet är bekräftande och stödjande. Nästa steg är att försöka se vilka signaler och känslor barnet visar. Beroende av den problematik eller frågeställning som finns kommer olika fokus att väljas. Hur barnet får svar och den turtagning och känsla som finns visas. En del av detta är ögonkontakten. Att visa när barnet söker kontakt, får kontakt eller kanske inte får kontakt är viktiga områden. En relativt vanlig känsla är känslan av att bli avvisad – inte uppleva sig som så viktig för barnet. Det kan vara svårt för en förälder att uttrycka detta men den är ofta stark och svår om den finns. Den är då viktig att dela i rummet.

När det gäller äldre barn som är påtagligt intresserade av omgivningen kan det först steget vara att visa var barnet har fokus, vad är hon/han intresserad av och blir upptagen av. Att föräldern tittar mot barnets fokus och med ord och mimik visar barnet att det delar barnets intresse är första steget. På detta sätt kan sedan så småningom ögonkontakt etableras genom att barnet då vill dela känslan.
Att fortsätta fokusera på tempo, gemensamt fokus och temperament är andra vanliga tema. Att hjälpa föräldrar som är snabba i interaktionen att ge barnet tid både för att invänta ett svar från barnet såväl som att låta barnet utforska omvärlden och stillsamt vara med i detta. Att visa på hur barnet reagerar när mamman eller pappan pratar med bekräftande och intonande röst. Att visa på barnets känsla och försöka fånga den i bild så att föräldrarna i rummet kan uppmärksamma och acceptera barnets känsla och inte vilseledas av sin egen.  Om man filmar två föräldrar är samarbetet dem emellan också viktigt fokus.

Oftast efter 1-2 filmer kommer också allmänna frågor om barns utveckling och samspelet med dem. Eftersom de flesta av barnen som filmats i detta projekt har varit barn under året pratas mycket om vikten av en trygg bas och förutsägbarhet som föräldrar. Att hålla barnet varsamt och för barnet bekvämt samt kroppskontakt och närhet blir också ofta talat om såväl som hur man kan prata med barnet i olika röstlägen.

Viktigt att återkomma till är att filmningarna oftast skett i hemmiljö. Det har förutom att familjen känt sig trygg och bekväm inneburit att terapeuterna kunnat se hur miljön ser ut för barnet och direkt intervenera och förstärka eller tydliggöra det som fokuseras på i filmen.

Åldern på mammorna varierade mellan 22-41 och 9 st var förstagångsmammor. Av de 10 mammorna var 9 före detta missbrukare men endast 3 av dem behandlades nu med Subutex eller metadon. Av fäderna var 5 före detta missbrukare och 3 behandlades med Subutex eller metadon. 1 pappa var fortfarande aktiv i missbruk. 5 barn var flickor och fem pojkar. Åldern varierade från 1 månad till 3 år vid behandlingens start.

Resultat
Nedan följer några exempel på förändring genom att redovisa den kodning som skett med hjälp av variabler i CPICS. Turtagningar på mammans initiativ/bidrag har förändrats från film 1 med ett medelvärde av 1,8 till i film 5 medelvärde på 4,7.  På barnets bidrag har medelvärdet av turtagningar ökat från 1,8 till 6,7. Detta är i båda fallen an avsevärd ökning som tyder på att ömsesidigheten mellan barn och förälder har utvecklats mycket positivt.

Barnens svarsbenägenhet på mammans initiativ/bidrag har förbättrats tydligt från film 1 till 5 med ett medelvärde på 21 %. I nio av familjerna svarade barnen oftare och endast i en familj var det oförändrat.

Mammans svar på barnets bidrag ökade också i nio av familjerna och endast i en familj hade det minskat. Detta var dock inte samma familj som inte hade någon förändring i barnsvar. I fem familjer var mammans benägenhet att svara kraftigt ökad och det kan förstås som en tydlig ökning på mammans känslighet för barnets signaler.

Turtagningar som följer på  barnets bidrag har i 8 familjer ökat. I fyra familjer fanns i film 1 inga turtagningar men i film 5: 22, 17, 2 och 4 turtagningar. I två familjer hade turtagningarna minskat med 4 resp 1 turtagning.

Ögonkontakten har  i 7 av familjerna ökat mellan film 1 och 5. De hade ögonkontakt 10, 15, 2, 3, 4, 2, 3 gånger mer än i första filmen.

Avslutningsvis kan nämnas att medelvärden för mamma bidrag/initiativ ökat från min. 0,7 och max. 1,2 i första filmen och i femte filmen ett min. medelvärde på 1,2 och max.7,9. För barnets bidrag har detta ökat från film 1 med min 0,9 till max 5,2  och till ett värde i film 5 på min 2,1 och max 10,3.

Aktiviteten barn och förälder emellan har ökat och detta kan för dessa familjer tydas positivt då osäkerheten var stor och därmed ledde till att inledningsvis man ofta var passiv med barnet i kommunikationhänseende. När föräldrana förstod att kommunikationen var viktig för barnet och fick ökad tilltro till sig själv som betydelsefull ökade aktiviteten och ledde som vi sett tidigare till att ömsesidigheten också blev tydlig.

Diskussion
Stora förändringar har skett i samspelet med endast fem videofilmningar och fem återgivningssamtal. Föräldrarnas lyhördhet och barnens förmåga till svar har ökat och detta ger möjligheten till att ingå i en ömsesidig kontakt med turtagning och blickkontakt.
Utvärderingen belyser inte fädernas samspel men fem av fäderna hade en avgörande betydelse för barnet i den tidiga fasen av arbetet. Det var fäderna som var mer lyhörda för barnets signaler och kunde på detta sätt trygga barnet och hjälpa barnet att utvecklas till dess att mamman i fyra av dessa familjer hade ökat sin sensitivitet mot barnet. Att detta understryker vikten av att också arbeta med fäder och fokusera på triaden när pappa finns närvarande blir tydligt.

På en kvalitativ nivå kan en mycket viktig observation lyftas fram som berör insatser till familjer och bedömning av barn. När vi mötte familjer med barn under 2 månader var barnen nyfikna och i en fas av att upptäcka och söka kontakt via blick och ansikte. Många av de bara något äldre barnen hade vänt bort ansiktet och blicken. Det blev ett långt mer krävande och svårare arbete att få barnets blick att vända tillbaka mot föräldern. I två av familjerna fick vi fortsätta ett längre arbete för att komma en bit på väg. Det hade inte varit etiskt riktigt att sluta efter dessa fem filmer och sedan enbart uppföljning.

Vad hade hänt med barnen som vände sig bort. Var det en slump eller? Troligare är att barnen i denna fas i uppvaknandet som innebär att utforska och spegla sig själv i en annan människas ansikte är mycket känslig. Om de inte blev mötta eller möttes av ett ansikte med svåra negativa känslouttryck skyddade de sig troligtvis genom att vända sig bort. Låt oss ta denna hypotes på allvar och förstå att tidiga insatser skall vara TIDIGA. Vi kan bedöma risk och skall vara där och stödja samspel. Idag har vi tillräcklig kunskap via forskning hur ett dåligt samspel i denna tidiga ålder påverkar utvecklingen.

En annan viktig erfarenhet av detta arbete är att möjligheten till par och individuella samtal är viktigt för att kunna hålla barn och föräldrafokus. Det skulle kunna vara lätt att tro att familjesamtal skulle kunna vara den enda insatsen och att man i dessa samtal också skulle kunna ha barnfokus. Det vore emellertid allvarligt att inte fortsätta med barnet i fokus via samspelsarbete och inte enbart samtal. Inom allt vuxenarbete finns tradition med samtal och en risk att glömma bort barnfokus eftersom barnet inte gör sin röst hörd i samtal. Att inte se det lilla barnets ickeverbala kommunikation.

Att arbeta med mikroanalyser av barns och föräldrars samspel är viktigt eftersom det är så man kan upptäcka små avvikelser i interaktionen. Mikroanalys och Samspelsintervention (MASI ) är en fördjupning och integration av Marte Meo-metoden och andra samspelsmetoder, forskning och kunskap om tidig interaktion, psykoterapeutiskt arbete samt miljöarbete. Det är ett sätt att arbeta och tänka som kan användas inte bara med kamerans hjälp utan också i samtalssituationer. Undertecknad har under de senaste fem åren utvecklat en utbildning för detta sätt som idag också prövas inom barnpsykiatrin i Stockholm.